项目 名称
主要完成人员 （最多列13人）
主要完成单位 （最多列9个，本市 第一完成单位盖章）
推荐单位 （盖章）					项目名称 可否公布			是□      否□
专业评审组 (请在所选评审组后打√)		1		工业1组(机械、电子等)
		2		工业2组(化工、轻工等)
		3		农业组
		4		医卫组
		5		软科学课题
任务来源
具体计划、基金的名称和编号（不超过150汉字）
计划名称：
科技成果登记号
项目起止时间			起始：			完成：

项目立项背景、主要研究内容及结果、应用推广及取得的经济效益等（不超过1000汉字）

（不超过400汉字）

1．直接经济效益（本栏目基础理论和社会公益类可不填写） 单位：万元人民币
项目总投资			回收期（年）
年  份	新增销售	新增利润	新增税收	创收外汇 （万美元）	节支总额
2006
2007
2008
累  计
各栏目计算依据（通过本项目的实施新增的销售、利润、税收等，不超过200汉字）

2．间接经济效益（本栏目基础理论和社会公益类可不填写） 单位：万元人民币
年  份	新增销售	新增利润	新增税收	创收外汇 （万美元）	节支总额
2006
2007
2008
累  计
各栏目计算依据（通过本项目的实施新增的销售、利润、税收等，不超过200汉字）

3．社会效益（不超过400汉字）

获奖项目名称	时间	奖项名称	奖励 等级	授奖部门（单位）
本表所填科技奖励是指： 1．省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励； 2．各市人民政府设立的科技奖励； 3．经登记的社会力量设立的科技奖励。

姓   名				身份证号
出生年月				出 生 地		民  族
性   别				政治面貌		技术职称
行政职务				文化程度		最高学位
所学专业					现从事专业
毕业学校						毕业时间
工作单位						联系电话
通讯地址						邮政编码
电子信箱						移动电话
曾获科技奖励情况
参加本项目起止时间			起始：			截止：
对本项目主要学术、技术贡献（不超过200汉字）
声明	签名：                                                        年   月   日

排序	姓 名	性别	出生年月	技术职称	工 作 单 位	本人签名

排序	单 位 名 称	联系电话	联系人

1．应用单位目录
应用单位名称	起始时间	联系人 及电话	经济效益(万元)	应用 证明

2．技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件（评价证书、检测证明、许可证书等，1000汉字）

1．项目名称：

2．主要完成单位(最多列9个)：

3. 主要完成人(最多列13人):

4．主要内容及创新点：                                                                        （限250字）

5．专家鉴定(评审)意见（限100字）：

6．社会效益、经济效益（限100字）：